Ο τοκετός, για λόγους ιατρική συννενόησης, διακρίνεται σε 3 στάδια.
- Το στάδιο της διαστολής
- Το στάδιο της εξώθησης
- Το στάδιο της Υστεροτοκίας
Το στάδιο της διαστολής είναι το στάδιο που διανύετε ακόμα και όταν είστε καθ’ οδόν για το μαιευτήριο. Αφορά το χρονικό διάστημα που απαιτείται για να διασταλεί και να εξαλειφθεί ο τράχηλος της μήτρας. Ουσιαστικά, το στάδιο αυτό συμπληρώνεται όταν στην εξέταση της επιτόκου δεν ψηλαφάται πλέον ο τράχηλος της μήτρας αλλά μόνο η κεφαλή του εμβρύου. Τότε λέμε ότι έχουμε πλήρη διαστολή του τραχήλου. Το στάδιο αυτό είναι το πιο χρονοβόρο από τα 3 στάδια. Στις πρωτοτόκες για να ολοκληρωθεί το πρώτο στάδιο μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από 8 ώρες. Όλα βέβαια είναι σχετικά, μπορεί να χρειαστούν πολύ λιγότερες. Η επίτοκος παραμένει στο δωμάτιο της αίθουσας τοκετών για όλο αυτό το διάστημα και εξετάζεται σε τακτά χρονικά διαστήματα (συνήθως ανά μία ώρα). Μετά τις πρώτες 2 με 3 ώρες μπορούμε να κάνουμε μία κατά προσέγγιση πρόβλεψη της ώρας του τοκετού αλλά και πάλι αυτό δεν είναι απόλυτο. Ώρα με ώρα τη εικόνα μεταβάλλεται άρα και η πρόβλεψη μπορεί να μεταβληθεί.
Έχει σημασία όμως να συνειδητοποιήσετε τα χρονικά μεγέθη αυτά και να τα αποδεχτείτε και εσείς σαν επίτοκος και οι συγγενείς σας. Δεν είναι σπάνιο αν και έχουν όλοι ενημερωθεί για το χρονικό διάστηα που απαιτείται για έναν φυσιολογικό τοκετό, να κυριεύονται από άγχος και ανυπομονησία πριν καλά καλά συμπληρωθεί το πρώτο δίωρο. Στο πρώτο δίωρο είναι πιθανόν ο τράχηλος να έχει διασταλεί ελάχιστα. Ο τοκετός θέλει τον χρόνο του. Το σώμα και η μήτρα ειδικότερα θέλουν τον χρόνο τους για να μπουν σε μία σειρά και να επιτελέσουν ένα τόσο σημαντικό έργο. Αδιαφορούν για τα τεκταινόμενα. Προετοιμαστείτε λοιπόν πριν από τον τοκετό για τον χρόνο αυτόν και ενημερώστε και τους γονείς σας ώστε να μην ανησυχούν. Είναι μάλιστα καλύτερο να μην έρθουν από την αρχή στο μαιευτήριο αν και δύσκολα θα το δεχτούν αυτό.
Πρόοδος του τοκετού
Λέγοντας πρόοδο εννοούμε τις αλλαγές που συμβαίνουν με το πέρασμα της ώρας στην εικόνα του τραχήλου της μήτρας. Λέμε ότι ο τοκετός εξελίσσεται εάν στους διαδοχικούς ελέγχους του τραχήλου διαπιστώνουμε ότι αργά μεν αλλά σταθερά διαστέλλεται. Ο συνήθης ρυθμός διαστολής του τραχήλου της μήτρας στις πρωτοτόκες είναι περίπου 1 εκατοστό την ώρα. Τελεία διαστολή του τραχήλου επιτυγχάνεται στα περίπου 10 εκατοστά. Κατά την εξέταση βέβαια ελέγχουμε και το τμήμα του εμβρύου που προβάλλει και την σωστή θέση που έχει πάρει στην πύελο αφού αυτά τα δύο ευρήματα είναι απαραίτητα για να γνωρίζουμε εάν τελικά θα καταφέρει το μωρό να “περάσει” μέσα από το στενό περιβάλλον της λεκάνης και του κόλπου της μητέρας του.
Έχει σημασία εδώ να τονίσουμε ότι οι πόνοι δεν ερκούν για ένα φυσιολογικό τοκετό. Η μήτρα συσπάται με αρκετή ένταση και κατά την σύσπαση
- οι μυϊκές ίνες έλκονται προς τα πάνω (προς τον πυθμένα της μήτρας)
- το έμβρυο “σπρώχνεται” προς τα κάτω (προς τον τράχηλο)
- έτσι η μήτρα χρησιμοποιεί κατά κάποιο τρόπο και την κεφαλή του μωρού για να επιτύχει την διαστολή του τραχήλου. Εάν για οποιοδήποτε λόγο οι συσπάσεις της μήτρας δεν οδηγούν σε διαστολή του τραχήλου αυτό θα φανεί ξεκάθαρα με το πέρασμα της ώρας. Σημαίνει ότι ο τοκετός δεν εξελίσσεται και όλη η ένταση της μήτρας από την συστολή εκτονώνεται στο έμβρυο και στην ίδια την μήτρα η οποία ταλαιπωρείται οδηγώντας σε επανεκτίμηση του τρόπου γέννησης. Η τελική απόφαση για την οδό γέννησης (φυσιολογικά ή με καισαρική) θα παρθεί σε συνεννόηση με τους γονείς από το αν ο τοκετός εξελίσσεται με την πάροδο των ωρών ή όχι. Αυτό που προέχει είναι η υγεία της μητέρας και του παιδιού.
Πριν διασταλεί ο τράχηλος πολύ, γίνεται η επισκληρίδιος αναισθησία. Η επισκληρίδιος γίνεται πάντοτε με την σύμφωνη γνώμη της γυναίκας και του Αναισθησιολόγου. Αυτό που προσφέρει στην μέλλουσα μητέρα είναι η απότομη διακοπή του πόνου. Η γυναίκα συνεχίζει να αισθάνεται τα πάντα αλλά δεν πονάει. Η μείωση του επιπέδου του πόνου αποδεδειγμένα μειώνει και το άγχος της. Φαίνεται άμεσα στο πρόσωπο των γυναικών διαφορά στην έκφρασή τους, γιατί απότομα αισθάνονται ανακούφιση από την συνεχή εμφάνιση των ωδινών. Οι ωδίνες του τοκετού (συσπάσεις της μήτρας) με το πέρασμα της ώρας πυκνώνουν γίνονται εντονότερες και διαρκούν περισσότερο. Το ίδιο συμβαίνει και με το αίσθημα πίεσης που νοιώθει η επίτοκος χαμηλά. Συχνά η επισκληρίδιος φέρνει ένα μη αναμενόμενο αποτέλεσμα. Η γυναίκα επειδή δεν πονάει πλέον, χαλαρώνει και συχνά σταματά να συνεργάζεται κατά την ώρα της εξώθησης, στο δεύτερο στάδιο του τοκετού. Φαίνεται ότι ο ίδιος ο πόνος λόγω της έντασής του ήταν και είναι το κίνητρο ώστε η γυναίκα να προσπαθεί πιο πολύ για να γεννήσει, να τελειώνει με τον πόνο.
Πολλά ακούγονται για την επισκληρίδιος αλλά ουσιαστικά αναπαράγονται τα ίδια λόγια που ακούγαμε και πριν πολλά χρόνια. Ότι βλάπτει, ότι μπορεί να μείνει κανείς παράλυτος κλπ. Τα ίδια ακριβώς λόγια αναπαράγονται από στόμα σε στόμα εδώ και δύο δεκαετίες περίπου. Στην Ελλάδα, στα ιδιωτικά μαιευτήρια και νοσοκομεία γίνονται τόσες εφαρμογές της επισκληρίδιου αναισθησίας όσοι είναι και οι τοκετοί και μία πληθώρα χειρουργικών επεμβάσεων. Ξεπερνούν τις εκατό χιλιάδες τον χρόνο. Η μείωση του stress από μέρους της γυναίκας έχει δείξει ότι δρα ευεργετικά στην ομαλή διαστολή του τραχήλου κατά την διάρκεια του τοκετού. Βέβαια όποια γυναίκα το επιθυμεί δεν της γίνεται αναισθησία, δεν είναι κάτι υποχρεωτικό ούτε επιβάλλεται από κάποιον. Εμείς μπορεί να την συστήνουμε αλλά δεν την επιβάλλουμε κιόλας.
Φτάνοντας στην τελεία διαστολή του τραχήλου, διαπιστώνουμε πλέον ότι ο τράχηλος δεν ψηλαφάται καθόλου κατά την εξέταση. Πλέον ψηλαφάμε μόνο την κεφαλή του μωρού. Είμαστε έτσι σίγουροι ότι μπορεί η γυναίκα να αρχίσει την εξώθηση χωρίς να κινδυνεύει να τραυματιστεί ο τράχηλος της μήτρας.
Το στάδιο της εξώθησης αφορά το διάστημα από την πλήρη διαστολή του τραχήλου της μήτρας έως και την έξοδο του εμβρύου. Συνήθης διάρκεια του σταδίου αυτού είναι μία ώρα αλλά σε πρωτοτόκο μπορεί να παραταθεί. Η επίτοκος μέχρι τώρα δεν είχε ενεργό ρόλο στην διαδικασία, η διαστολή του τραχήλου έίναι σωματική διαδικασία. Τώρα αναλαμβάνει τον ενεργό ρόλο της εξώθησης, της προώθησης δηλαδή του εμβρύου προς τα έξω. Στο στάδιο της διαστολής η προώθηση του εμβρύου είναι αποκλειστική αρμοδιότητα της μήτρας. Με τις συσπάσεις της αργά μεν αλλά σταθερά η μήτρα ωθεί το έμβρυο προς τα έξω. Η μητέρα τώρα, αποκλειστικά μέσα στο χρονικό διάστημα που διαρκεί η κάθε συστολή της μήτρας, παίρνει βαθειά αναπνοή την οποία και κρατάει και “σπρώχνει ” προς τα κάτω το έμβρυο. Στην κίνηση αυτή βοηθά και το διάφραγμα (ο κύριος αναπνευστικός μυς). Για να διευκολυνθεί η εξώθηση, η μητέρα πρέπει να έχει τα γόνατά της όσο το δυνατόν πιο κοντά στον κορμό ώστε να επιτυγχάνεται ευθειασμός της πυέλου με τον κόλπο και να εκμεταλλευόμαστε και το παραμικρό χιλιοστό χώρου που έχουμε στην διάθεσή μας. Όταν σταματά η συστολή της μήτρας, η μητέρα ξεκουράζεται και παίρνει χαλαρωτικές αναπνοές. Έτσι προετοιμάζεται για την επόμενη συστολή. Στο στάδιο της εξώθησης η πρόοδος του τοκετού κρίνεται από την σταδιακή προώθηση του εμβρύου προς τα έξω. Ο πόνος στο στάδιο αυτό του τοκετού προκαλείται από την διάταση του κόλπου και του περίνεου από την κεφαλή του εμβρύου.΄Οταν η κεφαλή του μωρού προβάλλει πλέον από τον κόλπο η γυναίκα μεταφέρεται στην αίθουσα του τοκετού. Η εξάντληση συνήθως τώρα γίνεται εμφανής στο πρόσωπό της αλλά απέχουμε ελάχιστα λεπτά πριν την έξοδο του μωρού οπότε θα ξεκουραστεί.
Κατά την διάρκεια μίας συστολής της μήτρας και μετά την εφαρμογή τοπικής αναισθησίας γίνεται η περινεοτομία. Η περινεοτομία είναι ουσιαστικά μία ελεγχόμενη διάνοιξη της εξόδου του κόλπου. Παρέχει ικανό χώρο ώστε η κεφαλή του μωρού και οι ώμοι του να περάσουν με ευχέρεια χωρίς να προκαλέσουν τα ίδια, άθελά τους βέβαια, ρήξη του τοιχώματος του κόλπου, των χειλέων και του περινέου. Η ανεξέλεγκτη αυτή ρήξη των ιστών οδηγεί σε αιμορραγίες, ρήξεις μυών της περιοχής και μακροπρόθεσμα ουλών πιθανά επώδυνων. Η περινεοτομία μας βοηθά να αποφύγουμε αυτά τα φανόμενα. Προϋπόθεση για την εφαρμογή περινεοτομίας βέβαια είναι είτε η διάμετρος της κεφαλής του μωρού να είναι ιδιαίτερα μεγάλη είτε η έξοδος του κόλπου να είναι πολύ στενή. Εάν εκτιμηθεί ότι μπορεί το έμβρυο να περάσει χωρίς να προκαλέσει κάκωση στην μητέρα τότε η περινεοτομία δεν εφαρμόζεται.
Εφόσον εξέλθει η κεφαλή του μωρού ακολουθεί το πιο δύσκολο στάδιο του τοκετού, η έξοδος των ώμων. Η απόσταση των ώμων στον άνθρωπο είναι τελείως δυσανάλογη με τον χώρο από τον οποίο πρέπει να περάσουν. Η μητέρα καλείται νε μην σπρώχνει πλέον, την έξοδο των ώμων την αναλαμβάνει αποκλειστικά ο γιατρός. Πρώτα εξέρχεται ελεγχόμενα ο ένας ώμος και μετά επίσης ελεγχόμενα ο άλλος. Και οι δύο μαζί είναι αδύνατον να εξέλθουν και αν συμβεί αυτό θα οφείλεται σε:
- πολύ μικρό έμβρυο
- γυναίκα πολυτόκο
- βεβιασμένη εξώθηση από πλευράς της μητέρας.
Στην τελευταία περίπτωση, όπου η μητέρα βιαστεί να σπρώξει ή δεν ακούσει μέσα στην ένταση της στιγμής την οδηγία να μην σπρώξει τότε μπορεί να βρεθούμε μπροστά σε δύο καταστάσεις:
- δυστοκία ώμων (αδυναμία να εξέλθουν, σφηνώνουν στην κυριολεξία στην πύελο)
- ανεξέλεγκτη έξοδο και ανεξέλεγκτη ρήξη οργάνων με τις ανάλογες επιπτώσεις.
Αφού το μωρό εξέλθει και πάρει τις πρώτες αναπνοές του οι μαίες αναλαμβάνουν την περιποίησή του και ο παιδίατρος το εξετάζει για πρώτη φορά. Το ερέθισμα για την πρώτη αναπνοή του μωρού είναι ο θόρυβος και τα εξωτερικά ερεθίσματα, η αλλαγή θερμοκρασίας και η διακοπή της τροφοδοσίας με οξυγόνο από τον πλακούντα. Αφού εξεταστεί, οδηγείται στην μητέρα του και μπροστά της οι υπεύθυνες της αίθουσας παίρνουν το αποτύπωμα του παιδιού και γράφουν την ταυτότητά του. Η μητέρα ελέγχει τα στοιχεία της ταυτότητας και με την σύμφωνη γνώμη της τοποθετείται στο χέρι του σαν βραχιόλι.
Το στάδιο της υστεροτοκίας αφορά τον χρόνο που απαιτείται ώστε να εξέλθει ο πλακούντας. Ο πλακούντας απαιτεί μερικές φορές αρκετό χρόνο για να αποκολληθεί σε όλη την επιφάνειά του από την μήτρα και να εξέλθει. Ο χρόνος αυτός είναι στην διάθεσή του αφού θα πρέπει να εξέλθει ακέραιος. Με την έξοδό του ελέγχεται και στις δύο επιφάνειές του για να διαπιστωθεί η ακεραιότητά του.
Μετά την έξοδο του πλακούντα, ακολουθεί ο έλεγχος από πλευράς γιατρού των γεννητικών οργάνων της μητέρας. Ελέγχεται η μήτρα (η οποία φυσιολογικά συσπάται και γίνεται μισή σε μέγεθος ώστε πλέον να ψηλαφάται κάτω από τον ομφαλό), ο τράχηλος της μήτρας, ο κόλπος, τα χείλη του αιδοίου και το περίνεο. Ο έλεγχος αφορά πιθανές εστίες αιμορραγίας ή ρήξεις που έγιναν κατά την δίοδο του μωρού και την πίεση πάνω στα όργανα. Αφού ολοκληρωθεί ο έλεγχος, ακολουθεί η συρραφή της περινεοτομίας (εφόσον έχει γίνει). η μητέρα παραμένει στην αίθουσα τοκετού για 2 ώρες ακόμα για λόγους καθαρά προληπτικούς. Στο χρονικό αυτό διάστημα κάνει και την πρώτη προσπάθεια θηλασμού με την βοήθεα της μαίας. Μόλις περάσει το δίωρο οδηγείται στο δωμάτιό της.
